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Muerte súbita La muerte súbita es una muerte natural que ocurre instantáneamente o dentro  de la primera hora desde el comienzo de los síntomas, en un paciente con  enfermedad previa conocida o sin ella, pero en el que el momento y la forma de la  muerte son totalmente inesperados. Los tres términos en los que se apoya cualquier  definición de muerte súbita son: 1º natural, 2º inesperada y 3º, rápida. Desde el punto  de vista epidemiológico, es útil extender el tiempo límite para la muerte biológica a  24 horas después del comienzo de un proceso patológico, como la fibrilación ventricular,  que puede conducir a un daño irreversible que produzca la muerte. Se desconoce todavía la incidencia absoluta. Hay dos períodos de la vida en los  que se centra la mayor incidencia de muerte súbita: 1º, entre el nacimiento y  los 6 meses de edad y 2º, entre los 35-70 años. en ambos grupos existe un  notable predominio de los varones. Aunque la frecuencia relativa de las diferentes causas de muerte súbita  en el grupo adulto está influida por la procedencia de los datos estudiados,  un hecho parece claro: independientemente del criterio usado y de la población  estudiada, la causa más común de muerte súbita, natural e inesperada,  son las enfermedades cardiovasculares; y, entre ellas, la cardiopatía  ateroesclerosa es la entidad que se identifica con más frecuencia. Una mayoría aplastante (aproximadamente el 90%) de las muertes cardiovasculares  súbitas en los hombres se atribuye a la cardiopatía coronaria. La proporción  de mujeres que mueren súbitamente y que tienen una cardiopatía coronaria  demostrada por la anatomía patológica es más baja. Del mismo modo,  los hombres que mueren súbitamente tienden a sufrir una enfermedad coronaria  más difusa que las mujeres que fallecen súbitamente de cardiopatía coronaria.  Se ha observado que la muerte súbita puede esperarse como primera  manifestación de la aterosclerosis coronaria en un 25 a 30 % de los nuevos casos.  De esta forma, la muerte súbita (especialmente cuando se define como instantánea)  se acompaña en gran parte de los casos de enfermedad coronaria y es una  manifestación frecuente de esta enfermedad. La muerte súbita debida a aterosclerosis coronaria es generalmente el resultado  de una arritmia cardíaca. Un estudio ha demostrado que la mitad de los  pacientes que mueren súbitamente y que presentan aterosclerosis coronaria han  padecido un infarto de miocardio entre las seis horas y la semana anterior al accidente.  Sólo un 15% de los enfermos presenta síntomas significativos una hora antes de la muerte. Muchas otras enfermedades cardiovasculares pueden causar la muerte súbita.  La estenosis aórtica, la hipertrofia septal asimétrica, la mayor parte de  miocardiopatías y miocarditis, al igual que la hipertensión pulmonar primaria o secundaria,  son las causas más importantes. Numerosos trastornos del ritmo y algunas formas  de bloqueo cardíaco cursan con un riesgo elevado de muerte súbita. La embolia pulmonar se ha reconocido como causa frecuente de muerte súbita.  El factor desencadenante puede ser mecánico cuando la obstrucción a la circulación  pulmonar por la embolia masiva provoca un cor pulmonale agudo con shock o  trastornos del ritmo letales. Entre las enfermedades del sistema nervioso central que pueden provocar muerte  súbita destacan las hemorragias cerebrales y subaracnoideas; por el contrario,  parece que la trombosis y el embolismo rara vez son causa de ésta. En los lactantes y niños pequeños es raro que la muerte súbita esté producida  por enfermedades infecciosas, especialmente las del aparato respiratorio.  Las muertes súbitas en la infancia debidas a enfermedades cardiovasculares  no alcanzan el 10%, y por lo general se trata de cardiopatías congénitas.  Una proporción importante de tales muertes infantiles no muestra ninguna  causa evidente en la autopsia.  Situaciones en las que ocurre la muerte súbita La mayor parte de muertes súbitas ocurren fuera del ámbito hospitalario.  Ya hemos mencionado antes los problemas que esto plantea para el estudio  de los mecanismos de la muerte súbita. Además, esto también implica un  problema importante en la identificación de los grupos con riesgo elevado,  así como en la prevención y tratamiento del paro circulatorio y en la protección  de los miembros de la comunidad de los peligros de la muerte súbita. Los enfermos con infarto agudo de miocardio parecen tener una cierta  tendencia a morir en fibrilación, mientras que los que padecen cardiopatías  crónicas fallecen por paro cardíaco. No obstante, el número limitado de pacientes  y la ausencia de datos de autopsia en la mitad de los casos impide  establecer conclusiones definitivas. La información obtenida a partir de los primeros estudios de los equipos  de rescate pone de manifiesto que la fibrilación ventricular es la principal  arritmia y la cardiopatía coronaria la enfermedad más frecuente.  De cualquier forma, es importante señalar que otros trastornos  del ritmo, especialmente las bradiarritmias, la asistolia y el bloqueo  cardíaco agudo, pueden constituir el mecanismo de una muerte súbita cardíaca. La prevención de la muerte súbita exige tanto la identificación de los  pacientes con riesgo de padecerla como unas terapéuticas eficaces.  En la actualidad no existen soluciones prácticas para ninguno de estos  problemas que puedan aplicarse a grandes grupos de población.  Se ha demostrado que la aparición de extrasístoles ventriculares indica un  riesgo de muerte súbita hasta tres veces superior al de la población control  de la misma edad. Los datos obtenidos del estudio de Framingham sugieren  que la extrasistolia ventricular es un factor de riesgo de muerte súbita sólo  cuando se acompaña de signos electrocardiográficos de cardiopatía  aterosclerótica e hipertrofia ventricular izquierda. Antes de que se  puedan aplicar medidas preventivas para esta problema, es necesario  estudiar con mayor detenimiento los datos electrofisiológicos y clínicos  de estas extrasístoles ventriculares que anuncian una arritmia letal. El paciente que ha sobrevivido a un episodio inicial de fibrilación ventricular  parece mostrar un mayor riesgo y, además, existe cierta correlación entre  la gravedad de las lesiones anatómicas y estructurales y el riesgo de padecer  un nuevo episodio. En un sentido más amplio, parece ser que la mayor parte  de los factores de riesgo de enfermedad coronaria lo son también de muerte súbita. La frecuencia de ruptura cardíaca en los casos de muerte súbita es baja en los  grupos de edad más jóvenes, pero resulta más alta pasados los 70 años.